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Schule und Klasse

Sorgeberechtigte

Lebt bei * ElternMutterVaternicht Zuhause

Adresse/Tel/E-Mail Mutter

Adresse/Tel/E-Mail Vater

Haus- oder Kinderarzt

Vorbehandlung KJP

Vorbehandlung SPZ

Medikation

Kontakt zum Jugendamt? JaNein

Bisherige Hilfen?

Symptomatik unruhigzappeligunkonzentriertaggressiveinnässeneinkotendepressivtraurigweint häufigängstlich

Angst wovor?

Verletzt sich selbst, bitte beschreiben

Körperliche Beschwerden / Schmerzen
JaNein

Medizinische Abklärung erfolgt?
JaNein

Einschlafprobleme, nächtliches Aufwachen, starke Müdigkeit?
JaNein

Geht nicht zur Schule, seit

Zwangsverhalten/-gedanken, welche:

Essprobleme: Zu- Abnahme in kg

in diesem Zeitraum in Wochen:

Größe in cm

Gewicht in kg

Erbrechen JaNein

Häufigkeit

Drogen, welche

Hat Ihr Kind in letzter Zeit ein außergewöhnlich belastendes oder bedrohliches Erlebnis gehabt?

Sonstige Beschwerden

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Telefonnummer (Rückruf) *

Hiermit versichere ich als Sorgeberechtigte/-r, dass ich und ggf. die weiteren Sorgeberechtigten mit der Aufnahme der
obigen Daten in der KJP-Ambulanz einverstanden bin / sind *